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Plano de saúde: defesa do consumidor indica cuidados a tomar na contratação
SÃO PAULO - Dados da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mostram que os consumidores dos dois maiores mercados de seguro saúde do País contavam com uma ampla oferta de produtos. Em São Paulo, quem quisesse aderir a um plano novo em maio deste ano tinha 977 produtos oferecidos por 184 operadoras. No Rio, a situação era semelhante: 183 operadoras ofertando 997 planos.
Com tanta variedade de produtos à disposição, dúvidas não faltam na hora da escolha: qual o mais adequado às necessidades e quais cuidados tomar para não se arrepender depois? Afinal, ninguém quer correr o risco de se deparar com dificuldades no atendimento ou de não encontrar uma especialidade necessária para se tratar.
De acordo com a advogada do Idec, Juliana Ferreira, o consumidor não deve priorizar tanto o bolso, dando mais importância a outros critérios ao escolher um plano de saúde. "O consumidor tem que não só avaliar o valor da mensalidade, mas também tudo o que plano oferece, a cobertura, se é só hospitalar, se é hospitalar e ambulatorial, se é só ambulatorial. Também é preciso avaliar rede credenciada, porque às vezes um plano pode ter um preço mais caro, mas ter uma rede credenciada melhor do que outro, assim o consumidor pode avaliar se o plano de menor valor é realmente o melhor ou se fica muito aquém dos outros que oferecem serviços mais completos".
Quanto aos tipos de coberturas legalmente existentes no mercado, a Pro Teste - Associação de Consumidores esclarece que o ambulatorial inclui atendimentos e exames realizados em ambulatório ou consultório, mas não cobre internações hospitalares. Já o hospitalar inclui atendimentos realizados durante a internação, podendo ser com ou sem obstetrícia, mas não prevê cobertura ambulatorial.
Existe ainda, segundo a Pro Teste, a cobertura referencial, mais completa, que abrange as duas anteriores, mais a parte obstétrica. As coberturas vêm especificadas nas condições gerais do contrato, mas, conforme levantamento feito pela associação, foram poucas as operadoras que disponibilizaram o documento previamente, o que pode dificultar o processo de decisão pelo plano mais adequado ao perfil do consumidor.
Verificando a qualidade da operadora
Outro fator a ser considerado, de acordo com a advogada do Idec, é a qualidade de atendimento da operadora, que pode ser verificada por meio da agência que regula o setor ou entidades de defesa do consumidor. "No site da ANS existe uma pontuação, uma análise das operadoras, e no site do Procon, tem como ver se a empresa tem muita reclamação". O consumidor pode também buscar referências com quem já teve experiências mais diretas com a empresa. "Outra forma de avaliar a operadora é conversar com outros consumidores que já são clientes dela ou ainda, caso a pessoa tenha algum contato, conversar com médicos, clínicas que prestem serviço para a operadora, porque, às vezes, os prestadores também sofrem, assim como os consumidores. Então, se a empresa não tem uma conduta adequada com seus prestadores é sinal de que, com os consumidores, ela não seja tão correta", afirma Juliana.
Por meio da ANS, diz a advogada, ainda é possível saber a situação financeira da operadora, já que ninguém quer o risco de contratar um plano de uma empresa que está sem condições de atender adequadamente. "Há meios de se precaver e ver operadoras mais idôneas, tentar se informar com a ANS como está a situação da operadora, o número de beneficiários, o equilíbrio econômico-financeiro", afirma, acrescentando, que, mesmo assim, "não há 100% de garantia" de que futuramente a operadora possa quebrar ou mesmo ter a carteira de clientes vendida para outra empresa.
Plano individual ou coletivo?
Dentre as opções disponíveis no mercado, o consumidor vai ter de escolher entre contratar um plano sozinho, individualmente, ou por meio da empresa, associações da classe, sindicatos etc., aderindo a um plano coletivo. Neste caso, alerta a advogada do Idec, mais uma vez, a pessoa não deve se deixar levar apenas pelo bolso, já que os planos coletivos oferecem preços mais baixos, por terem mais capacidade de negociação. "Os planos coletivos à primeira vista parecem mais vantajosos, porque são mais baratos do que os individuais, mas eles não são tão regulados pela ANS quanto os individuais, o reajuste é livremente imposto de acordo com o estabelecido pelo contrato", afirma a advogada, completando que o consumidor pode até ter surpresas piores. "Não há proibição de rescisão unilateral de contrato. Se a operadora entender que o contrato não é mais vantajoso para ela, pode cancelar imediatamente, e a pessoa pode acabar ficando na mão e isso não acontece no contrato individual", explica.
No caso do plano contratado pela empresa, afirma Juliana, o segurado está um pouco mais protegido, mas nem tanto quanto no individual. "Existe uma determinação legal tanto para demissão sem justa causa quanto para aposentadoria de que, no caso de a pessoa estar perto da aposentadoria e estiver há dez anos no plano, o plano tem de ser mantido, se não, tem um período de transição em que ele pode ficar no plano até conseguir um plano individual. Mesmo assim, não é uma garantia como no plano individual, em que o segurado sai quando ele quiser".
Quanto à possibilidade de contratar planos coparticipativos, que cobram uma mensalidade e uma franquia por procedimento, e, por isso, também oferecem valores mais baixos, a advogado diz para o consumidor avaliar primeiro suas condições financeiras e também de saúde. "Hoje, você pode estar com a saúde perfeita, só precisar fazer exames de rotina, mas você nunca sabe como vai estar a sua saúde no futuro, e uma escolha baseada unicamente em critérios financeiros, de escolher o mais barato, pode sair muito caro depois. Você pode ser surpreendido por uma doença e a sua cobertura ser bem reduzida e vai ter de arcar com uma coparticipação muito alta, o que pode inviabilizar o seu tratamento".
Outros fatores
Além desses fatores, confira outros que devem ser considerados:
Carência: segundo a advogada do Idec, existem prazos máximos que a lei estabelece, que são dois anos para doenças pré-existentes, 300 dias para parto, 180 dias para outros procedimentos e 24 horas para urgência e emergência. Porém, diz ela, há operadoras que não cobram carência nenhuma, por isso, é importante que o consumidor pergunte sobre a possibilidade antes da adesão. Além disso, se estiver mudando de um plano para outro, a advogada diz que o segurado pode se beneficiar da portabilidade de carência, isto é, não precisa cumprir o período sem atendimento no novo plano, caso já tenha cumprido no plano anterior. Abrangência geográfica: se a pessoa costuma viajar para outros estados, alerta a Pro Teste, um plano municipal ou estadual não irá satisfazer suas necessidades. Livre escolha: ainda conforme a Pro Teste, verifique se o plano permite a consulta com médicos não credenciados e que, depois, reembolsam ao consumidor o custo da consulta.
Hora de contratar
Cumprida a etapa da escolha, quando o consumidor estiver para aderir ao plano, a advogada do Idec recomenda ler o documento com bastante atenção, verificando principalmente o que inclui e o que exclui. Ela também observa que o consumidor não aceite nada combinado verbalmente. "Caso o corretor faça alguma proposta ou prometa alguma coisa ou altere algo que não está no contrato e isso não esteja escrito, peça ao corretor que escreva, mesmo a mão, e assine, porque qualquer proposta feita ao consumidor vincula o fornecedor".
Na hora da contratação, o consumidor também terá de preencher uma declaração de saúde atestando se tem ou não doenças pré-existentes, mas a operadora não pode obrigar o segurado a ser assistido por um médico para preencher a declaração. Por outro lado, o consumidor deve ser o mais sincero possível sobre seu estado de saúde, já que, se souber que tinha uma doença e não a mencionou, pode ter o contrato cancelado por fraude. "Doença pré-existente não é aquela que o consumidor já tinha quando contratou, é aquela que o consumidor sabia que tinha quando contratou", explica.
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